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| 特種設備作業人員資格復審申請 |
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| 信息來源：本站信息 發布時間：2019-5-30 瀏覽次數：1282 |
特種設備作業人員資格復審申請
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姓 名
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性 別
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通信地址
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文化程度
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郵政編碼
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身份證件號
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聯系電話
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復審作業項目
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復審項目代號
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證書編號
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首次發證日期
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用人單位
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單位地址
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單位聯系人
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聯系電話
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持證期間
作業經歷
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復審資料
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☐ 《特種設備作業人員證》（原件）
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自我承諾
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持證期間是否發生過違章作業行為和責任事故：
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☐未發生過 ☐ 發生過
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本人聲明，以上填寫信息及所提交的資料均合法、真實、有效，并承諾對填寫的內容負責。
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申請人(簽字)： 日期：
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注：申請人在網上申請的，填報申請表后打印蓋章簽字并掃描上傳。
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